67岁朱奶奶突然昏迷休克，上海徐州两地五百里加急转运，医生专家们抽丝剥茧后发现，少见的肾实质包膜下产气杆菌感染致脓毒性休克，竟和老人长期血糖控制不佳有关。精准诊断为垂危的生命赢得了生机。近日，上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科与重症医学科、内分泌科等联手抢救，老人转危为安。
(资料图片仅供参考)
从各种症状中找到危急源头
朱奶奶因间断性高热2天伴昏迷就诊于徐州当地一家三甲医院，检查后最终确诊为右肾实质包膜下产气杆菌感染导致的脓毒性休克，同时伴有脑出血。
在当地ICU，医生们使用各种抢救措施，包括气管插管辅助呼吸、血管升压药维持生命体征、CRRT及高级抗生素抗感染治疗等。但是，病情仍不稳定。
当地的医生紧急与仁济医院泌尿急诊负责人张连华联系并期望能转院治疗。经病情讨论和评判，确保途中的各项紧急情况的预案、到院交接、可能需要完善的检查、重症医学科等一一落实，家属抱着最后一丝希望连夜陪着患者奔赴上海仁济医院。
经6小时跋涉，凌晨1：30左右，老人被送至仁济医院。当晚急诊值班的泌尿科住院医生徐云泽在接到120到达通知后，立即赶往抢救大厅查看患者。
此时，朱奶奶情况危急：深昏迷状态，体温高达39摄氏度，去甲肾维持血压，气管插管呼吸机辅助呼吸中，血小板极低。
病情如此凶险，泌尿科副主任医师张连华试图从各种症状中找到危急源头。一方面，朱奶奶为老年女性，有明确糖尿病病史，且长期血糖控制不佳；另一方面，急性起病，高热不退，血常规提示白细胞、C-反应蛋白、降钙素原等明显增高，腹部CT检查提示右肾周积气积液病灶。
医生们最终锁定方向并明确诊断：朱奶奶的急性休克为血糖控制不佳导致的右肾实质包膜下产气杆菌感染。
张连华解释，肾周的感染性疾病多与糖尿病有关。糖尿病患者血糖浓度高，形成培养基，容易使细菌大量繁殖。糖尿病也会导致患者免疫防御系统改变，包括中性粒细胞功能缺陷，高糖使T细胞功能降低，抵抗力减弱。而高糖使血管脆性增加，局部血供差，组织缺血，不利于病原菌消除。
与此同时，肾周的感染性疾病多发于女性患者。因为女性尿道短于男性尿道，泌尿系逆行感染几率更大，男女发生肾周脓肿的比例达4:13。特别是绝经后，由于雌激素水平下降，女性尿道黏膜萎缩，对细菌的防御功能减退，更易发生肾周脓肿。
“尖兵”合力，紧急抢救罕见危重患者
考虑朱奶奶的感染很重，伴有脓毒性休克、呼吸衰竭、肾功能损伤，最严重的很有可能同时伴有脑出血，随时有生命危险。与重症医学科讨论后，医生们立即将患者转入外科重症监护室进行抢救治疗。
明确病因后，一份为老人定制的抢救方案出炉：通过物理降温、优化抗生素使用方案，美罗培南+甲硝唑+氟康唑抗感染、胰岛素泵控制血糖、呼吸循环支持、改善内环境，同时紧急邀请神经内外科会诊颅内出血，检查头颅CT后提示蛛网膜下腔出血可能。
刚开始3天的抢救，患者病情反复，昏迷状态无法改变。
多学科团队再次聚在一起，经过反复商讨病情，仁济医院首席专家黄翼然教授，泌尿科主任薛蔚教授、重症医学科何征宇教授等专家纷纷支招，终于转机出现。朱奶奶逐渐好转，恢复了神智，开始自主呼吸，感染指标明显下降、生命体征逐渐平稳，之后顺利拔除气管插管，可以少量进食。
经泌尿科进一步继续抗感染、严格监控血糖及对症支持治疗一周后，老人情况良好，并已顺利出院至当地医院进一步行康复治疗。
重症病人的抢救是生命救治的“大考”，需要专业、精准，需要“尖兵”合力。仁济医院表示，目前基于长三角泌尿联盟，已形成覆盖上海全市、惠及全国的泌尿系危急重症诊治转诊救治网络，形成泌尿系梗阻、泌尿系感染、严重血尿等泌尿系疑难急症的救治体系。此次少见的肾实质包膜下产气杆菌感染，肾周脓肿形成导致的脓毒性休克患者的成功诊治，正是凭借各亚专业多年深耕积累的丰富经验，包括重症医学科等多学科团队紧密协作。
作者：唐闻佳金恬恬
编辑：唐闻佳
责任编辑：樊丽萍
图：受访方提供
*文汇独家稿件，转载请注明出处。
